復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科主任張文宏：

中國(guó)疾控直報(bào)系統(tǒng)不是“花架子”，但需要改造

3月4日深夜，最近總是站在風(fēng)口浪尖上的張文宏醫(yī)生在“華山感染”微信公眾號(hào)發(fā)表署名文章，復(fù)盤(pán)新冠肺炎暴發(fā)至今的重要過(guò)程。他對(duì)比了中國(guó)、美國(guó)兩套相似卻又在關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)上完全不同的防控體系后認(rèn)為，此前被點(diǎn)評(píng)為“花架子”的中國(guó)疾控直報(bào)系統(tǒng)“實(shí)際上比世界上大多數(shù)國(guó)家都厲害”。

張文宏是復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科主任，先后在上海醫(yī)科大學(xué)(現(xiàn)復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院)、香港大學(xué)、美國(guó)哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院以及芝加哥州立大學(xué)微生物系學(xué)習(xí)、訪問(wèn)。本次新冠肺炎疫情期間，張文宏以其專業(yè)而又幽默的表達(dá)，被網(wǎng)友譽(yù)為“最親民的專家”。

“中國(guó)疾控直報(bào)系統(tǒng)并不是花架子，這個(gè)系統(tǒng)對(duì)于已知的病原體(如MERS，2009大流行株H1N1流感病毒)或者傳播不快、有限傳人的病原體(如H7N9禽流感)，比世界上大多數(shù)國(guó)家都厲害。”張文宏說(shuō)，這個(gè)系統(tǒng)的一個(gè)問(wèn)題是“經(jīng)受不起大量垃圾信息的摧毀”。

比如，每年各地都上報(bào)大量病毒性肺炎病例，“一個(gè)冬季，每個(gè)城市至少數(shù)萬(wàn)例吧。這個(gè)系統(tǒng)要一一鑒別，最后還要告訴你是流感、皰疹病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒……這是不現(xiàn)實(shí)的。所以一個(gè)有效的申報(bào)系統(tǒng)首先要有有價(jià)值的信息。這說(shuō)明，我們必須對(duì)當(dāng)前不明原因肺炎申報(bào)體系進(jìn)行改造。”

張文宏說(shuō)，每年到了冬季，會(huì)有大批病毒性肺炎的病人到醫(yī)院，其中流感病毒占了很高的比例。比如，美國(guó)疾控中心監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，截至2020年2月15日，全美逾2900萬(wàn)人在本次流感季(2019年12月至2020年2月)感染流感，其中約有28萬(wàn)人住院，至少1.6萬(wàn)人死亡。“當(dāng)前大多數(shù)醫(yī)院其實(shí)并不具備檢測(cè)流感和各種病毒的能力。”

張文宏認(rèn)為，各大醫(yī)院體系建設(shè)是第一關(guān)，即醫(yī)院有一個(gè)能夠?qū)ΤＲ?jiàn)病原學(xué)有很強(qiáng)診斷能力的科室，“由于病原體可能會(huì)感染到各個(gè)部位，所以在國(guó)際上一般都是由感染科首先對(duì)可疑病人進(jìn)行會(huì)診，進(jìn)一步和臨床微生物科合作，迅速進(jìn)行病原體的鑒定。這樣，常規(guī)的病原體檢測(cè)首先就能全部鑒定出來(lái)。”

至于剩下的不能鑒定的病原體，可以依靠更加權(quán)威的感染性疾病科來(lái)幫忙鑒定;如果再不能鑒定，應(yīng)當(dāng)直接向疾控匯報(bào)，“成簇分布的不名原因感染，可以向疾控報(bào)告。疾控可以啟動(dòng)強(qiáng)大的直報(bào)系統(tǒng)”。

對(duì)比美國(guó)的防控辦法，張文宏發(fā)現(xiàn)，美國(guó)針對(duì)新冠病毒的防控此前主要以“不影響經(jīng)濟(jì)”為主要原則。比如，美國(guó)在疫情初期，對(duì)主要篩查對(duì)象進(jìn)行“嚴(yán)格控制”，患者必須曾經(jīng)前往中國(guó)，或者接觸過(guò)確診患者，或者癥狀較重。這樣的篩查限制后來(lái)招來(lái)當(dāng)?shù)孛襟w詬病，有媒體報(bào)道了多個(gè)有“感冒”癥狀的患者無(wú)法得到篩查。美國(guó)疾控總檢測(cè)量也非常低，受到了多方指責(zé)。

同時(shí)，由于美國(guó)的政府制度等原因，美國(guó)所有的確診患者都沒(méi)有公布其生活軌跡，包括居住社區(qū)、工作場(chǎng)所等，而僅僅公布了就診醫(yī)院。美國(guó)公布的信息中，患者生活軌跡信息非常少。這樣的措施能否有效地協(xié)助社區(qū)傳播的阻斷，也仍然存疑。

“這就是為什么一旦出現(xiàn)社區(qū)大規(guī)模傳播之后，采取季節(jié)性流感的處理方法就成為必然選項(xiàng)了，因?yàn)槊總€(gè)病例都不能徹底追蹤了，你希望美國(guó)疾控人員像我們疾控的兄弟們一樣沒(méi)日沒(méi)夜工作?那估計(jì)也是做不到的。”張文宏說(shuō)，在哪個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)、該作哪些決策才能盡量減少生命、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)損失，是未來(lái)各國(guó)政府面對(duì)新發(fā)傳染病不可回避的一個(gè)難題，“中國(guó)采取目前的封城，以犧牲中國(guó)的經(jīng)濟(jì)為代價(jià)，盡一切努力減少對(duì)全世界的輸入，給世界贏得了充分的時(shí)間建立診斷體系，同時(shí)評(píng)估該病的病死率，客觀來(lái)講都稱得上是負(fù)責(zé)任的了。”

如果一切可以重來(lái)，張文宏給出了一個(gè)大膽的“回到武漢”的假設(shè)。

回到武漢，張文宏認(rèn)為，首先要有強(qiáng)大的傳染科和臨床微生物科體系。這個(gè)體系在各地應(yīng)該有一個(gè)網(wǎng)絡(luò)，而這個(gè)網(wǎng)絡(luò)相當(dāng)于新加坡的近800家公共衛(wèi)生門(mén)診。“一旦出現(xiàn)成簇性病例，我們立即邊申報(bào)邊隔離。等待疾控的鑒定是一方面，率先建立隔離體系是我們醫(yī)院要做的。”張文宏認(rèn)為，下一階段，我國(guó)應(yīng)建立一個(gè)強(qiáng)大的基層醫(yī)院防控體系，“一旦收集到異常情況，傳報(bào)的同時(shí)，應(yīng)該立即啟動(dòng)隔離。”

這個(gè)體系除了有隔離病房外，還要有一支具備扎實(shí)感染性疾病防控知識(shí)的隊(duì)伍，甚至可以對(duì)病原體進(jìn)行早期的鑒定。“在這一點(diǎn)上，美國(guó)、新加坡都是非常強(qiáng)的。我們今后應(yīng)該加大在這方面的投入，讓我們有一支醫(yī)院公共衛(wèi)生正規(guī)部隊(duì)”。張文宏說(shuō)，這次新冠肺炎疫情中的可疑傳染病首先從眼科醫(yī)生(李文亮)和呼吸科醫(yī)生(張繼先)這里傳報(bào)出來(lái)，本身就說(shuō)明“我們需要建設(shè)一支正規(guī)軍、常備軍”，“把敵人阻斷在第一線，而不是全城暴發(fā)后才讓疾控來(lái)收拾”。

其次，張文宏認(rèn)為，李文亮、張繼先兩位醫(yī)生留下的寶貴經(jīng)驗(yàn)必須被牢記，“我們應(yīng)該極大地強(qiáng)化一線醫(yī)院的疾病識(shí)別能力”。

張文宏說(shuō)，第一批在武漢接診的部分醫(yī)生，他們的數(shù)據(jù)沒(méi)有得到所在醫(yī)院的核實(shí)，所以他們沒(méi)有采取正規(guī)的傳報(bào)途徑。如果臨床醫(yī)生們對(duì)各種以感染為主要病因的疾病能夠進(jìn)行甄別，區(qū)分各種常見(jiàn)的病毒和細(xì)菌，并且在發(fā)現(xiàn)如SARS類的傳染病后，除了向疾控傳報(bào)外(全球一般接到報(bào)告后的處理都不會(huì)比中國(guó)更快)，感染科和臨床微生物科還能依靠自己的力量，或者醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)力量，對(duì)這個(gè)病毒進(jìn)行分析，那么醫(yī)院層面就能盡快鑒定病原體，隨之馬上啟動(dòng)隔離，避免進(jìn)一步擴(kuò)散。

“這樣，當(dāng)疾控接手的時(shí)候，就不會(huì)有接近兩周的‘猶豫期’。”張文宏說(shuō)，這在公共衛(wèi)生體系里屬于“第一道關(guān)口”，而中國(guó)完全有能力建設(shè)這樣一個(gè)網(wǎng)絡(luò)體系，“因?yàn)槲覀冇袠O為強(qiáng)大的公立醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)，且設(shè)備基本都已具備。”

標(biāo)簽： 復(fù)盤(pán)新冠肺炎暴發(fā)