醫(yī)療亂象的治與改

6月1日晚，重慶市南岸區(qū)醫(yī)保局黨組與區(qū)紀委監(jiān)委駐區(qū)衛(wèi)健委紀檢監(jiān)察組聯(lián)動，采取不打招呼、直奔現(xiàn)場、突擊檢查的方式，對重慶市第五人民醫(yī)院開展夜間檢查，重點檢查是否存在空床住院、掛床住院、冒名住院等行為。(南岸區(qū)紀委監(jiān)委供圖)

在開藥過程中，如果出現(xiàn)藥不對癥、用藥劑量超出一般范圍等情況，醫(yī)保智能監(jiān)控審核系統(tǒng)將會彈窗提醒情況。圖為南岸區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中西醫(yī)門診內(nèi)科醫(yī)生展示系統(tǒng)運行情況。(南岸區(qū)醫(yī)保局供圖)

近日，重慶市南岸區(qū)醫(yī)保智能監(jiān)控審核系統(tǒng)在該區(qū)兩家醫(yī)療機構(gòu)開始試運行。據(jù)了解，隨著該系統(tǒng)在南岸區(qū)醫(yī)療機構(gòu)鋪開數(shù)據(jù)聯(lián)網(wǎng)，區(qū)醫(yī)保局可以實時監(jiān)管基金運行情況，醫(yī)生也能在網(wǎng)上清楚了解病人記錄，避免重復(fù)開藥、過量開藥，提升了對欺詐騙保行為發(fā)現(xiàn)的效率。

醫(yī)保智能監(jiān)控審核系統(tǒng)在南岸區(qū)投用，源于對該區(qū)學府醫(yī)院騙取1000多萬元醫(yī)保基金一案的深刻反思。南岸區(qū)紀委監(jiān)委相關(guān)負責人介紹：“這套系統(tǒng)能自動在網(wǎng)上審核醫(yī)療機構(gòu)的全部數(shù)據(jù)，還能同南岸區(qū)衛(wèi)健委打通數(shù)據(jù)渠道，共享相關(guān)數(shù)據(jù)，探索醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動。”

一封舉報信牽出千萬醫(yī)保騙保案

2018年1月，重慶市南岸區(qū)紀委監(jiān)委接到群眾舉報，反映時任區(qū)人力資源和社會保障局黨委委員、區(qū)社會保險局局長文瑛收受學府醫(yī)院賄賂并為學府醫(yī)院增加醫(yī)保額度。

此前，重慶市公安機關(guān)已對學府醫(yī)院原院長張某，法定代表人、實際控制人梁某等人以涉嫌詐騙立案偵查。此時又接到群眾舉報反映干部相關(guān)問題，引起了南岸區(qū)紀委監(jiān)委的重視。初步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，文瑛的工資很少動用，但卻存在大額奢侈品消費記錄。

綜合了解的有關(guān)情況，調(diào)查組認為，文瑛涉嫌違紀違法。2018年7月，南岸區(qū)紀委監(jiān)委按程序報經(jīng)市紀委監(jiān)委批準后，對文瑛采取留置措施。

“被留置后，文瑛很驚慌。”據(jù)辦案人員回憶，談話之初，文瑛一言不發(fā)。“她是一名老黨員，受黨教育多年，我們一方面詢問案情做調(diào)查工作，同時也讓她學習黨章，還把她的入黨申請書拿出來讓她重溫入黨時的初心，做好思想政治工作。”

在文瑛被留置的同時，南岸區(qū)監(jiān)委收到了區(qū)公安分局移送的關(guān)于反映學府醫(yī)院向南岸區(qū)原衛(wèi)計委和醫(yī)保中心相關(guān)工作人員等行賄的問題線索，初步核實確定張某、梁某涉嫌行賄。經(jīng)市監(jiān)委批準，南岸區(qū)監(jiān)委對張某、梁某立案調(diào)查，并依法采取留置措施。

外圍調(diào)查取得的證據(jù)陸續(xù)擺在了文瑛面前，思想政治工作也取得了效果，文瑛痛哭流涕地說：“我對不起組織多年的培養(yǎng)，把這么重要的崗位交到我手里，而我自己卻一步步走向深淵……”文瑛對自己的所作所為非常后悔，主動交代了全部違紀違法事實。

經(jīng)查實，2013年1月至2018年7月間，文瑛利用職務(wù)便利，分14次收受學府醫(yī)院等四家醫(yī)院和張某個人送的現(xiàn)金共計127.9萬元人民幣。

在2017年，因接到學府醫(yī)院存在騙保行為的舉報，市人社局基金處到學府醫(yī)院進行審計，南岸區(qū)社保局監(jiān)督科也開始對學府醫(yī)院進行檢查，要求學府醫(yī)院提供1000份病歷。文瑛在收受梁某和張某等人的好處后，授意區(qū)社保局監(jiān)督科不要認真配合市人社局基金處，以此拖延對學府醫(yī)院的調(diào)查，導(dǎo)致此次調(diào)查流于形式，未查出學府醫(yī)院騙保實情。

調(diào)查人員順藤摸瓜開展深入調(diào)查。隨后，133名黨員干部、公職人員的違紀違法問題逐漸浮出水面，學府醫(yī)院騙保的利益鏈也暴露在陽光之下。經(jīng)查，2013年至2017年，南岸區(qū)學府醫(yī)院通過違規(guī)招攬病人、提供虛假診療記錄、大肆篡改信息數(shù)據(jù)等手段累計騙取醫(yī)保基金1429萬元。

市區(qū)兩級紀委監(jiān)委機關(guān)深挖案件背后的腐敗和作風問題，運用監(jiān)督執(zhí)紀“四種形態(tài)”處理133人，其中第一種形態(tài)處理100人;問責黨組織5個、黨員領(lǐng)導(dǎo)干部20人。

檢查流于形式放大監(jiān)管缺口

文瑛思想防線的失守為不法分子騙取社保基金打開了“缺口”。

從一名教師到正處級干部，文瑛在組織的培養(yǎng)下逐漸成長，但她手中有了權(quán)之后，曾經(jīng)堅守的防線便逐漸模糊。

作為醫(yī)保基金監(jiān)管部門的主要領(lǐng)導(dǎo)，文瑛在黨的十八大后不收斂、不收手，多次接受管理服務(wù)對象宴請和禮金，違反中央八項規(guī)定精神;在醫(yī)保額度分配中優(yōu)親厚友，明顯有失公平，違反群眾紀律;在工作中不負責任，疏于管理，造成國家巨額醫(yī)保基金被學府醫(yī)院詐騙，違反工作紀律;生活奢靡，貪圖享樂，違反生活紀律。文瑛還利用職務(wù)便利，收受賄賂。

“剛開始，有管理服務(wù)對象送來紅包的時候，文瑛是不收的，有一次收了之后又退了回去，還有一次是退了三次，人家又送了過來，最終她就收下了。”辦案人員告訴記者。

“我的世界觀、人生觀、價值觀出了問題，在復(fù)雜的環(huán)境中，逐漸迷失了方向。”文瑛在懺悔書中寫道，自己對一些不法行為聽之任之，不進行深挖嚴究，沒有及時遏制醫(yī)療系統(tǒng)的違規(guī)違法行為，給南岸區(qū)的醫(yī)保事業(yè)帶來了極大的傷害。“由于監(jiān)管不力，嚴重失控，使得醫(yī)保基金成為不法商人的‘唐僧肉’，自己也逐漸腐化墮落，成為金錢的奴隸。”

“監(jiān)管部門的黨員干部與監(jiān)管對象頻繁接觸，在監(jiān)管權(quán)力不受制約的情況下，就可能出現(xiàn)權(quán)錢交易、甚至充當‘保護傘’等腐敗問題。”北京航空航天大學廉潔研究與教育中心副主任杜治洲表示。

打開“缺口”的是文瑛，但放大“缺口”的人還有很多。重慶市紀委監(jiān)委系統(tǒng)梳理南岸區(qū)學府醫(yī)院騙保路線圖，全面剖析案件暴露出的突出問題及原因發(fā)現(xiàn)，缺乏統(tǒng)籌、監(jiān)管剛性不足是該案發(fā)生的又一個原因。

學府醫(yī)院欺詐騙保行為長期未被發(fā)現(xiàn)，其重要原因是部分監(jiān)管部門黨員干部、公職人員收受禮品禮金甚至賄賂，致使監(jiān)管流于形式。原區(qū)人社局、原區(qū)衛(wèi)計委、原區(qū)食藥監(jiān)分局、區(qū)公安分局等重要關(guān)口部門均有人員涉案。

“加強醫(yī)保基金監(jiān)管應(yīng)當一體強化醫(yī)生診療行為、醫(yī)藥耗材進銷、醫(yī)保基金使用等各環(huán)節(jié)監(jiān)管，形成全鏈條、全方位監(jiān)管的嚴密機制和完整體系。”重慶市紀委監(jiān)委有關(guān)負責人表示，該案反映出，相關(guān)行業(yè)主管部門各管一塊、各自為政，信息共享互通不足，未能充分體現(xiàn)整體監(jiān)督效能，使部分醫(yī)院得以通過系統(tǒng)性造假逃避條塊式監(jiān)管。“相關(guān)行業(yè)主管部門監(jiān)管力量薄弱，監(jiān)管對象點多面廣且持續(xù)增長，現(xiàn)場檢查往往走馬觀花、流于形式。”

監(jiān)管鏈條不嚴密、不完整，監(jiān)管信息共享不暢通，導(dǎo)致利益交換和監(jiān)管失職現(xiàn)象不容易被發(fā)現(xiàn)。杜治洲認為，在此情形下，監(jiān)管主體就可能存有僥幸心理，導(dǎo)致監(jiān)管防線的失守。

以案四改護好群眾救命錢

“學府醫(yī)院騙保案涉案人員多、金額巨大、性質(zhì)惡劣，為充分發(fā)揮查辦案件治本作用，我們配合市紀委監(jiān)委開展專題調(diào)研，經(jīng)過剖析發(fā)現(xiàn)，違規(guī)招攬病人、虛增項目、抹平進銷、虛報套現(xiàn)、逃避監(jiān)管等在醫(yī)保協(xié)議醫(yī)院并非個例。”南岸區(qū)紀委副書記、區(qū)監(jiān)委副主任曹洪表示。

按照市委部署，在市紀委監(jiān)委指導(dǎo)下，南岸區(qū)、市醫(yī)療保障局、市衛(wèi)生健康委以此案暴露的醫(yī)保亂象為切入點，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域開展“以案改治理、以案改監(jiān)管、以案改制度、以案改作風”試點工作，探索黨委、紀檢監(jiān)察機關(guān)、職能監(jiān)管部門在“以案四改”中所應(yīng)該承擔的職責任務(wù)，推動主體責任、監(jiān)督責任、監(jiān)管責任有效貫通，一體推進不敢腐、不能腐、不想腐，深化標本兼治。

南岸區(qū)委扛起主體責任，推動主管部門從健全完善協(xié)同監(jiān)管機制、內(nèi)控機制以及醫(yī)藥機構(gòu)準入和退出機制等方面入手，及時堵塞監(jiān)管機制漏洞。

運用科技手段助力監(jiān)管，該區(qū)在重慶市率先建立智慧醫(yī)保審核系統(tǒng)，通過大數(shù)據(jù)、區(qū)塊鏈等技術(shù)抓取各部門及醫(yī)院原始數(shù)據(jù)，著力解決信息壁壘問題。

“智慧醫(yī)保審核系統(tǒng)是針對職能監(jiān)管失控問題，推進‘以案四改’中‘以案改監(jiān)管’的重要舉措，從而推動醫(yī)保基金監(jiān)管由事后監(jiān)管向事中控制、事前提醒過渡。”南岸區(qū)醫(yī)療保障局相關(guān)負責人介紹。

針對案件暴露出的問題，南岸區(qū)紀委監(jiān)委督促相關(guān)單位從制度入手，細化內(nèi)部輪崗交流、監(jiān)督檢查、案件復(fù)查等7項工作流程，建立定點醫(yī)藥機構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師記分管理、黑名單等制度，加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)及從業(yè)人員日常監(jiān)督管理。

區(qū)監(jiān)委向原區(qū)人社局、原區(qū)衛(wèi)計委、原區(qū)食藥監(jiān)分局、區(qū)公安分局等4個重點涉案單位發(fā)出監(jiān)察建議書，從風險防控、內(nèi)部監(jiān)管、制度建設(shè)、廉潔教育等方面提出建議。

按照監(jiān)察建議書中推進以案改治理的要求，區(qū)醫(yī)療保障局聯(lián)合衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、公安等部門成立10個跨部門聯(lián)合執(zhí)法檢查組，聚焦偽造病歷、掛床住院、虛構(gòu)醫(yī)療、過度診療等31種具體違規(guī)違紀違法行為，在全區(qū)開展專項治理。聯(lián)合執(zhí)法檢查組現(xiàn)場檢查821家定點協(xié)議機構(gòu)，累計處理醫(yī)保違規(guī)違約案件344件，涉及資金1.18億元。

查處一案，警醒一片，南岸區(qū)紀委監(jiān)委還將文瑛嚴重違紀違法問題拍攝成警示教育片，協(xié)助區(qū)委在全區(qū)各級黨組織開展“以案說紀、以案說法、以案說德、以案說責”警示教育，把問題說清楚，把責任理清楚，以身邊案教育身邊人。

據(jù)了解，“以案四改”“以案四說”工作實施以來，南岸區(qū)一批黨員干部主動向所在單位黨組織說清問題，就自己不擔當不作為行為等向黨組織作出深刻檢討。

基層醫(yī)療機構(gòu)出問題，上級領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)管部門情況又如何?針對此案反映出的各項制度之間不協(xié)調(diào)、不銜接以及部分制度有缺陷等問題，重慶市紀委監(jiān)委督促市衛(wèi)生健康委、市醫(yī)療保障局抓住機構(gòu)改革后相關(guān)部門職能調(diào)整和“以案四改”雙重契機，扛起主體責任，加強頂層制度設(shè)計。

“醫(yī)療保障局成立前，很多醫(yī)保政策分散在不同的部門規(guī)定中。我們和市衛(wèi)生健康委引入高校專業(yè)團隊，共同組建工作專班，全面清理整合各部門制定出臺的268件醫(yī)保規(guī)范性文件。”重慶市醫(yī)療保障局相關(guān)負責人介紹：“我們將原本散、雜、亂的規(guī)定歸納，梳理出了清晰的樹狀型的各類規(guī)定，一目了然。”目前，該項工作已完善8項行政權(quán)力和16項公共服務(wù)事項清單，正在指導(dǎo)區(qū)縣完善兩項清單實施流程和網(wǎng)上運行。

重慶市醫(yī)療保障局、市衛(wèi)生健康委還在全市部署開展打擊欺詐騙保“百日攻堅”專項行動。累計暫停醫(yī)保服務(wù)1520家，解除定點協(xié)議537家，行政處罰407家，移交司法機關(guān)148件，并通過媒體點名通報593例典型問題，在全市形成強烈震懾。(本報記者 陸麗環(huán))

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