中新網(wǎng)11月6日電 據(jù)國家醫(yī)保局網(wǎng)站消息，國家醫(yī)保局近日發(fā)布《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于開展醫(yī)保經(jīng)辦全流程智能審核試點(diǎn)工作的通知》(下稱“《通知》”)。《通知》指出，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，聚焦醫(yī)保經(jīng)辦各業(yè)務(wù)流程，推進(jìn)全業(yè)務(wù)全流程智能審核工作。

《通知》全文如下：

(資料圖片)

國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于開展

醫(yī)保經(jīng)辦全流程智能審核試點(diǎn)工作的通知

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障局：

為加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦全流程智能審核應(yīng)用，推動(dòng)醫(yī)保經(jīng)辦智能審核規(guī)則庫、知識(shí)庫與模型庫建設(shè)，加強(qiáng)經(jīng)辦審核向事前事中前移，提升經(jīng)辦審核能力，推動(dòng)智能審核邁向新水平，實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦工作提質(zhì)增效，國家醫(yī)保局確定北京市、天津市、河北省、遼寧省、浙江省、湖南省、重慶市醫(yī)療保障局為試點(diǎn)單位，開展醫(yī)保經(jīng)辦全業(yè)務(wù)流程智能審核試點(diǎn)工作。現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、工作目標(biāo)

依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，聚焦醫(yī)保經(jīng)辦各業(yè)務(wù)流程，推進(jìn)全業(yè)務(wù)全流程智能審核工作。整合智能審核系統(tǒng)功能建設(shè)，推進(jìn)人工智能技術(shù)在經(jīng)辦審核工作中應(yīng)用，探索開發(fā)經(jīng)辦智能審核知識(shí)庫、規(guī)則庫、模型庫，建立全國通用型知識(shí)、規(guī)則與模型，推進(jìn)各地審核標(biāo)準(zhǔn)與流程統(tǒng)一。總結(jié)推廣可復(fù)制、可借鑒的經(jīng)驗(yàn)、標(biāo)準(zhǔn)和模式，同步建立“地方探索創(chuàng)新、國家評(píng)估推廣”的創(chuàng)新應(yīng)用新模式，切實(shí)提升全國醫(yī)保經(jīng)辦審核能力，推動(dòng)基金安全關(guān)口前置，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金安全、高效、可持續(xù)運(yùn)行。

二、工作內(nèi)容

(一)結(jié)合實(shí)際啟動(dòng)試點(diǎn)工作。

試點(diǎn)省份根據(jù)實(shí)際情況，結(jié)合本地優(yōu)勢和特點(diǎn)，按照經(jīng)辦智能審核場景范圍，從功能優(yōu)化、審核模型、智能報(bào)表等內(nèi)容中選取部分推進(jìn)試點(diǎn)工作：選取系統(tǒng)功能優(yōu)化作為試點(diǎn)內(nèi)容的，要探索完善經(jīng)辦費(fèi)用審核流程，整合優(yōu)化智能審核系統(tǒng)功能，實(shí)現(xiàn)智能審核功能嵌入經(jīng)辦環(huán)節(jié)，促進(jìn)系統(tǒng)功能易用好用；選取審核模型制定作為試點(diǎn)內(nèi)容的，可從業(yè)務(wù)辦理、待遇享受、協(xié)議管理、兩定結(jié)算等全業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)中選取部分類別場景開發(fā)，逐步推進(jìn)建立審核規(guī)則全業(yè)務(wù)流程覆蓋。探索建立智能審核政策、藥品、耗材、服務(wù)項(xiàng)目知識(shí)庫，開發(fā)DRG/DIP付費(fèi)、門診慢特病等智能審核規(guī)則，滿足支付方式改革、即時(shí)結(jié)算等改革任務(wù)需要；選取經(jīng)辦智能報(bào)表作為試點(diǎn)內(nèi)容的，要完善經(jīng)辦數(shù)據(jù)專區(qū)，明確經(jīng)辦業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)涵，開發(fā)完善智能報(bào)表功能，建立多維度數(shù)據(jù)主題，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)報(bào)表自定義拓展。提高數(shù)據(jù)分析提取效率。若意愿的試點(diǎn)內(nèi)容不在試點(diǎn)范圍的，應(yīng)提前與國家局溝通確認(rèn)。

(二)試點(diǎn)成果國家層面轉(zhuǎn)化。

一是加強(qiáng)情況交流。試點(diǎn)省份應(yīng)建立回顧復(fù)盤機(jī)制，每月反饋一次意見，聚焦試點(diǎn)過程發(fā)現(xiàn)的問題難點(diǎn)、解決方式，總結(jié)試點(diǎn)階段性報(bào)告報(bào)送國家局。二是加強(qiáng)成果報(bào)送。試點(diǎn)省份結(jié)合選取的試點(diǎn)內(nèi)容和進(jìn)展情況，將經(jīng)過本地實(shí)際經(jīng)辦驗(yàn)證后的成果，如智能審核功能詳細(xì)業(yè)務(wù)需求文本、智能審核知識(shí)庫規(guī)則庫、智能數(shù)據(jù)報(bào)表工具等，報(bào)送國家局。三是國家部署驗(yàn)證。國家局將依托國家醫(yī)保信息平臺(tái)，結(jié)合各地試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，設(shè)計(jì)重構(gòu)智能審核系統(tǒng)功能架構(gòu)，推進(jìn)各地智能審核功能整合優(yōu)化。收集試點(diǎn)省份智能審核知識(shí)、規(guī)則與模型，建立全國智能審核知識(shí)庫、規(guī)則庫、模型庫架構(gòu)，依托國家平臺(tái)歸集全國業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，開展知識(shí)與規(guī)則驗(yàn)證，發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)由各地核實(shí)，為全國經(jīng)驗(yàn)推廣打好基礎(chǔ)。

(三)驗(yàn)證可行經(jīng)驗(yàn)全國推廣。

一是地方規(guī)則轉(zhuǎn)化。經(jīng)過試點(diǎn)省份實(shí)踐檢驗(yàn)、成效顯著的智能審核知識(shí)與規(guī)則，國家局將優(yōu)先進(jìn)行國家平臺(tái)部署驗(yàn)證。二是建立國家智能審核“三庫”。基于各地試點(diǎn)成果，建立國家經(jīng)辦智能審核知識(shí)庫、規(guī)則庫，覆蓋參保登記、待遇審核、聯(lián)網(wǎng)報(bào)銷、兩定結(jié)算、異地就醫(yī)、生育保險(xiǎn)、協(xié)議管理等全醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)場景。在藥品目錄統(tǒng)一的基礎(chǔ)上，開發(fā)全國通用型藥品知識(shí)庫與用藥合規(guī)性規(guī)則，探索耗材與醫(yī)療服務(wù)使用合規(guī)性審核規(guī)則，建立健全知識(shí)與規(guī)則制定-驗(yàn)證-下發(fā)-應(yīng)用-更新機(jī)制，推進(jìn)全國費(fèi)用審核標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，覆蓋全面。

三、時(shí)間安排

啟動(dòng)試點(diǎn)(2025年10月-2025年11月)：試點(diǎn)省份結(jié)合本地實(shí)際情況，選擇試點(diǎn)內(nèi)容，選取省內(nèi)2-3個(gè)地區(qū)作為試點(diǎn)地區(qū)。試點(diǎn)直轄市在全市開展試點(diǎn)工作。編制試點(diǎn)工作方案，明確試點(diǎn)內(nèi)容、試點(diǎn)地區(qū)、內(nèi)部分工、重點(diǎn)任務(wù)、時(shí)間路徑，指定試點(diǎn)工作聯(lián)系人，于11月20前報(bào)送國家醫(yī)保局。未在本次試點(diǎn)范圍內(nèi)的省份，可結(jié)合本地情況自愿選擇在省內(nèi)開展相關(guān)試點(diǎn)工作，并報(bào)國家局備案。

試點(diǎn)推進(jìn)(2025年11月-2027年3月)：試點(diǎn)省份按照工作方案開展試點(diǎn)，按月定期向國家局報(bào)送試點(diǎn)階段性報(bào)告，總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)和困難堵點(diǎn)。將試點(diǎn)有關(guān)成果(如系統(tǒng)業(yè)務(wù)需求、智能審核知識(shí)庫規(guī)則庫等)，即時(shí)報(bào)送國家醫(yī)保局。

總結(jié)推廣(2027年4月-2027年12月)：國家局總結(jié)相關(guān)省份試點(diǎn)工作情況，梳理優(yōu)秀經(jīng)驗(yàn)，全國推廣。擴(kuò)大試點(diǎn)范圍，將更多場景、更多省份納入試點(diǎn)范圍。國家層面建立醫(yī)保經(jīng)辦全業(yè)務(wù)全流程智能審核體系，建立健全智能審核知識(shí)庫、規(guī)則庫和經(jīng)辦審核模型庫，下發(fā)各地使用。

四、保障措施

(一)組織保障。

試點(diǎn)地區(qū)要加強(qiáng)部門內(nèi)部協(xié)同，明確任務(wù)分工，專人推進(jìn)試點(diǎn)工作。同時(shí)建立與本地大數(shù)據(jù)、公安等部門的協(xié)同機(jī)制，形成工作合力。建立情況調(diào)度機(jī)制，加快試點(diǎn)工作推進(jìn)速度。加強(qiáng)與國家局溝通協(xié)同，加快試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)成果轉(zhuǎn)化。

(二)技術(shù)保障。

試點(diǎn)地區(qū)要充分利用人工智能、大數(shù)據(jù)技術(shù)，優(yōu)化智能審核知識(shí)庫、規(guī)則庫應(yīng)用，提高知識(shí)、規(guī)則準(zhǔn)確性和更新效率。推進(jìn)經(jīng)辦數(shù)據(jù)治理，建立健全經(jīng)辦數(shù)據(jù)質(zhì)量校驗(yàn)機(jī)制，不斷提升數(shù)據(jù)質(zhì)量，為試點(diǎn)工作夯實(shí)數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

(三)安全保障。

試點(diǎn)地區(qū)在推進(jìn)試點(diǎn)過程中，要嚴(yán)格數(shù)據(jù)安全管理，在開展數(shù)據(jù)篩查、分析、應(yīng)用過程中，落實(shí)審批管理職責(zé)，按照“最小化”原則，加強(qiáng)數(shù)據(jù)訪問權(quán)限控制，做好敏感數(shù)據(jù)脫敏，確保數(shù)據(jù)使用過程可追溯。

標(biāo)簽： 知識(shí)庫 國家醫(yī)保 規(guī)則庫 三庫 審核