監(jiān)管能力不足處罰力度偏弱醫(yī)保基金欺詐騙保形勢(shì)嚴(yán)峻

醫(yī)保基金監(jiān)管制度籠子須織密扎牢

不久前，中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》，提出要織密扎牢醫(yī)保基金監(jiān)管的制度籠子，著力推進(jìn)監(jiān)管體制改革，建立健全醫(yī)療保障信用管理體系，以零容忍的態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，確保基金安全高效、合理使用。

國(guó)家醫(yī)療保障局黨組書記、局長(zhǎng)胡靜林近日撰文指出，

當(dāng)前醫(yī)保基金欺詐騙保形勢(shì)嚴(yán)峻，一方面是因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革不到位，醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐利動(dòng)機(jī)強(qiáng);另一方面也與長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)基金監(jiān)管失之于寬、失之于軟有關(guān)，主要是監(jiān)管制度缺失，監(jiān)管能力不足，處罰力度偏弱。近年開(kāi)展的打擊欺詐騙保行動(dòng)已經(jīng)形成“治標(biāo)”之勢(shì)，離“治本”還有較大差距，要做好長(zhǎng)期、反復(fù)斗爭(zhēng)的準(zhǔn)備。

醫(yī)保基金是人民群眾的“保命錢”。長(zhǎng)期以來(lái)，人們對(duì)各類醫(yī)保基金欺詐問(wèn)題深惡痛絕。《法制日?qǐng)?bào)》記者對(duì)此進(jìn)行了采訪。

誘導(dǎo)住院串換藥品

醫(yī)保欺詐屢見(jiàn)不鮮

曾就職于某醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)生王蒿(化名)對(duì)醫(yī)生聯(lián)合患者騙取醫(yī)保基金問(wèn)題有一定了解。

據(jù)王蒿介紹，有的醫(yī)生會(huì)向親戚朋友借身份證，有時(shí)上級(jí)部門還會(huì)要求一個(gè)醫(yī)生搜集一定數(shù)量的身份證，因?yàn)橐粋€(gè)身份證就意味著一筆數(shù)額不小的醫(yī)保基金。

王蒿告訴《法制日?qǐng)?bào)》記者，有了身份證后，后續(xù)的診斷、開(kāi)處方、住院等都交給醫(yī)生來(lái)操作，這一切都無(wú)需本人到場(chǎng)。

“有的人根本沒(méi)病或者只是有點(diǎn)小毛病，達(dá)不到住院標(biāo)準(zhǔn)，就把病歷寫得嚴(yán)重些，沒(méi)病說(shuō)成有病，小病說(shuō)成大病，只要能自圓其說(shuō)，病情和處方能通過(guò)上級(jí)部門的檢查就行。”王蒿說(shuō)。

另?yè)?jù)王蒿透露，當(dāng)熟人的身份證資源用光后，醫(yī)生又會(huì)把目標(biāo)轉(zhuǎn)向因?yàn)橐恍╊^疼腦熱等小毛病前來(lái)就診的患者。醫(yī)生會(huì)告知他們，如果辦理住院，收取的費(fèi)用會(huì)在出院時(shí)返還，住院期間的用藥也比門診報(bào)銷的多，而且每日還免費(fèi)提供飲食。有一部分患者會(huì)同意醫(yī)院的做法，在該院辦理住院手續(xù)。

“醫(yī)院也不是不怕被查出來(lái)，但受利益驅(qū)使，有些醫(yī)生還是會(huì)炮制假病歷。不過(guò)，近年來(lái)對(duì)于醫(yī)保欺詐的打擊力度不斷加大，這家醫(yī)院的騙保之路難以維系，最后因經(jīng)營(yíng)不善倒閉了。”王蒿說(shuō)。

《法制日?qǐng)?bào)》記者了解到，早在2019年1月25日，國(guó)家醫(yī)保局通報(bào)欺詐騙取醫(yī)保基金典型案例時(shí)，就包括通過(guò)虛假、誘導(dǎo)住院和串換藥品等方式騙取醫(yī)保基金。

根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局通報(bào)，內(nèi)蒙古自治區(qū)呼倫貝爾市牙克石市圖里河鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院存在疑似違規(guī)病歷207份，存在過(guò)度檢查、過(guò)度診斷、過(guò)度醫(yī)療等違反協(xié)議管理行為。其中2016年6月至2017年10月，虛假住院7例，涉及醫(yī)保基金2.2萬(wàn)元。醫(yī)保部門依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，追回醫(yī)保基金2.2萬(wàn)元，并處5倍罰款11萬(wàn)元。

北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院教授王岳告訴《法制日?qǐng)?bào)》記者，醫(yī)保欺詐行為嚴(yán)重威脅醫(yī)保基金的安全，不合理使用醫(yī)保基金會(huì)導(dǎo)致該用錢的時(shí)候沒(méi)錢用。醫(yī)保基金是有限度的，通過(guò)欺詐手段騙取醫(yī)保基金是在惡意侵占公共資源，把本不該屬于自己的醫(yī)保基金占為己用，危及那些真正有需要的患者的生命健康。

“由于騙保現(xiàn)象存在，再加上有些醫(yī)院的醫(yī)保基金管理水平有待提高，存在前松后緊的問(wèn)題，可能前6個(gè)月就花掉了10個(gè)月的醫(yī)保額度，這就使得年底患者看病時(shí)，醫(yī)院會(huì)推諉。”王岳說(shuō)。

醫(yī)保欺詐成因復(fù)雜

法律制度有待完善

據(jù)了解，國(guó)家醫(yī)保局于2018年組建成立后，迅速組織開(kāi)展全國(guó)范圍內(nèi)的打擊欺詐騙取醫(yī)保基金專項(xiàng)行動(dòng)。行動(dòng)期間，全國(guó)共檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店19.7萬(wàn)家，查處違法違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)6.6萬(wàn)家，其中解除醫(yī)保協(xié)議1284家、移送司法127家，查處違法違規(guī)參保人員2.4萬(wàn)人。

在公安部統(tǒng)一部署下，全國(guó)公安機(jī)關(guān)近年來(lái)也加大對(duì)欺詐騙取醫(yī)保基金犯罪行為的打擊力度。

王岳分析稱，醫(yī)保欺詐屢禁不止的一個(gè)重要原因是相關(guān)法律制度尚未完善。目前，對(duì)于醫(yī)保欺詐案件的處罰，無(wú)論是行政處罰還是刑事處罰，相關(guān)法律依據(jù)都有待進(jìn)一步完善。

“行政方面，有關(guān)部門正在積極推進(jìn)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例》的制定實(shí)施，希望進(jìn)一步強(qiáng)化行政責(zé)任;刑事方面，對(duì)于醫(yī)保欺詐還缺乏對(duì)應(yīng)的罪名，刑法中的保險(xiǎn)詐騙罪主要是針對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)，尚無(wú)法涵蓋這種針對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)的詐騙行為，雖然有時(shí)候是以詐騙罪來(lái)追究當(dāng)事人的責(zé)任，但實(shí)際上一些醫(yī)院的騙保行為是集體行為、單位行為，并非個(gè)案，甚至是某些民營(yíng)醫(yī)院的法定代表人慫恿、脅迫醫(yī)生去做的。”王岳說(shuō)。

因此，王岳認(rèn)為，可以考慮設(shè)立專門的醫(yī)療保險(xiǎn)詐騙罪，對(duì)象不僅包括個(gè)人，還包括單位。“如果是有組織的違法犯罪，就要追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人的相關(guān)責(zé)任。只有相應(yīng)的法律責(zé)任進(jìn)一步明確，才能更好地震懾、規(guī)制此類違法行為。”

值得注意的是，醫(yī)保欺詐也可能包含其他目的。

中國(guó)政法大學(xué)教授胡繼曄舉例說(shuō)：“比如，在一個(gè)家庭中，兒子是公費(fèi)醫(yī)療，母親是城鄉(xiāng)居保，二人的報(bào)銷待遇不同，家里就出現(xiàn)了兩種報(bào)銷途徑。在這種情況下，如果二人吃同樣的藥，兒子自然而然地會(huì)多開(kāi)一些藥給母親。”

《法制日?qǐng)?bào)》記者在醫(yī)保定點(diǎn)藥店外隨機(jī)采訪了一些消費(fèi)者，發(fā)現(xiàn)使用自己的醫(yī)保卡幫家人買藥這類行為并不鮮見(jiàn)。

“如果嚴(yán)格按照現(xiàn)行規(guī)定來(lái)看，這種行為屬于違規(guī)操作，在現(xiàn)實(shí)生活中卻又比較普遍。我認(rèn)為，更深層次的原因在于醫(yī)保制度的碎片化。”胡繼曄說(shuō)。

胡繼曄曾經(jīng)到某地進(jìn)行相關(guān)調(diào)研，當(dāng)?shù)赜幸患姨厥獾墓荆摴緵](méi)有任何業(yè)務(wù)，開(kāi)公司就是為了做腎透析。因?yàn)槟I透析的價(jià)格昂貴，普通個(gè)人需要自費(fèi)支付，而醫(yī)保卻可以報(bào)銷。七八個(gè)病人為了能夠享受醫(yī)保，專門開(kāi)了這家公司，不是為了賺錢，而是為了省錢。

“現(xiàn)行醫(yī)保政策仍存在一些缺陷，一些真正有需求的病人因?yàn)榉N種原因無(wú)法享受醫(yī)保帶來(lái)的實(shí)惠，而另一些人卻能借助政策漏洞輕松謀取利益。誰(shuí)也不想得病，得病之后需要花錢治病，從人文關(guān)懷的角度來(lái)講，應(yīng)該更多關(guān)注社會(huì)困難群體，不能讓他們成為被遺忘的對(duì)象。”胡繼曄說(shuō)。

不斷完善決策機(jī)制

標(biāo)本兼治造福于民

《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》指出，加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管能力建設(shè)，進(jìn)一步健全基金監(jiān)管體制機(jī)制。實(shí)施跨部門協(xié)同監(jiān)管，積極引入第三方監(jiān)管力量，強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督。建立監(jiān)督檢查常態(tài)機(jī)制，實(shí)施大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監(jiān)控。完善對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控機(jī)制，建立信息強(qiáng)制披露制度，依法依規(guī)向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息。制定完善醫(yī)保基金監(jiān)管相關(guān)法律法規(guī)，規(guī)范監(jiān)管權(quán)限、程序、處罰標(biāo)準(zhǔn)等，推進(jìn)有法可依、依法行政。建立醫(yī)療保障信用體系，推行守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒。

今年1月初，浙江省湖州市醫(yī)療保障局獲批成立全國(guó)首家“醫(yī)療保障反欺詐中心”，將承擔(dān)醫(yī)保基金監(jiān)督檢查等職能。

“希望創(chuàng)新醫(yī)保基金監(jiān)管方式，設(shè)立醫(yī)療保障反欺詐中心，進(jìn)行實(shí)體化運(yùn)作，破解監(jiān)管力量薄弱的問(wèn)題。”湖州市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管處處長(zhǎng)郁文偉說(shuō)。

來(lái)自湖州市人民政府官網(wǎng)的信息顯示，醫(yī)保部門將進(jìn)一步整合醫(yī)保、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管、公檢法等多部門力量，完善聯(lián)合監(jiān)管機(jī)制，真正形成部門間信息互通、結(jié)果互認(rèn)、力量疊加的監(jiān)管格局。

在王岳看來(lái)，現(xiàn)行醫(yī)保政策需要進(jìn)一步完善和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的溝通機(jī)制。醫(yī)保政策如果制定不合理，就會(huì)使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員不得不用一些方法繞開(kāi)相關(guān)政策，最終導(dǎo)致在執(zhí)行過(guò)程出現(xiàn)“上有政策，下有對(duì)策”的現(xiàn)象。

為了從根本上解決醫(yī)保欺詐問(wèn)題，王岳認(rèn)為，首先，要讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)從逐利狀態(tài)下解脫出來(lái)，醫(yī)務(wù)人員不能每天都在考慮賺錢。其次，建立控費(fèi)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，如果控費(fèi)控得好、手術(shù)難度大、患者滿意度高，可以用醫(yī)保基金給予相關(guān)醫(yī)務(wù)人員一些獎(jiǎng)勵(lì)，相當(dāng)于用醫(yī)保基金補(bǔ)貼醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

“醫(yī)保基金用得好，能極大地提升人民群眾的健康水平和幸福指數(shù);用得不好，則會(huì)造成資源浪費(fèi)。”王岳說(shuō)，“合理使用醫(yī)保基金，需要更加科學(xué)民主的決策機(jī)制。所謂科學(xué)，是指決策要基于數(shù)據(jù)，未來(lái)可以依靠大數(shù)據(jù)等技術(shù)對(duì)醫(yī)保基金進(jìn)行管理;所謂民主，是指公眾參與，包括代表患者利益的個(gè)人或組織、各個(gè)領(lǐng)域的專家學(xué)者。”

標(biāo)簽： 醫(yī)保欺詐