10月22日上午，國家醫(yī)保局召開發(fā)布會，發(fā)布最新版醫(yī)保基金監(jiān)管藍(lán)皮書——《中國醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理發(fā)展報(bào)告(2023～2024)》。這是自2021年以來，相關(guān)部門第三次對醫(yī)保基金監(jiān)管這樣的細(xì)分領(lǐng)域，進(jìn)行整體的年度梳理并發(fā)布報(bào)告。

今年以來，醫(yī)保基金監(jiān)管取得哪些成效，發(fā)現(xiàn)了哪些問題？自查自糾是今年醫(yī)保監(jiān)管領(lǐng)域的一項(xiàng)重要部署，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾有著怎樣的意義？當(dāng)前醫(yī)保基金監(jiān)管還面臨怎樣的挑戰(zhàn)？特別是信息技術(shù)的發(fā)展對醫(yī)保基金監(jiān)管提出怎樣的更高要求？

今年飛行檢查500家機(jī)構(gòu)

超過此前5年總和

藍(lán)皮書發(fā)布的最新數(shù)據(jù)顯示，今年1月至9月，我國各級醫(yī)保部門追回醫(yī)保基金160.6億元，同比增長了38.7%。醫(yī)保飛行檢查已經(jīng)覆蓋到所有省份，今年已檢查500家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，數(shù)量超過此前5年的總和。

飛行檢查是醫(yī)保基金監(jiān)管的一個(gè)重要方式，它主要分為兩種，一種是年度例行飛行檢查，一種是根據(jù)線索進(jìn)行的專項(xiàng)飛行檢查。今年通過飛行檢查查出的涉嫌違規(guī)金額超過了22億元。

近段時(shí)間就有兩起國家醫(yī)保局根據(jù)線索派出專項(xiàng)飛行檢查組查處的騙保案例。

今年9月國家醫(yī)保局接到線索，江蘇省無錫虹橋醫(yī)院涉嫌偽造病歷騙取醫(yī)保，醫(yī)院系統(tǒng)內(nèi)出現(xiàn)了一些根本沒在那做過影像檢查的患者病歷。

隨即近30人的飛行檢查組全面進(jìn)駐，經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)醫(yī)院存在檢查時(shí)間和影像學(xué)檢查設(shè)備產(chǎn)生的序列號不符、人工登記記錄本不翼而飛、數(shù)據(jù)被刪改等情況。目前該醫(yī)院騙保情況基本查實(shí)，公安機(jī)關(guān)已對其刑事立案。

大數(shù)據(jù)篩查也是飛行檢查重要的線索來源。今年8月，國家醫(yī)保局大數(shù)據(jù)中心篩查數(shù)據(jù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，在黑龍江省哈爾濱市的一家藥店，有96名參保人從藥店購買藥品金額特別巨大，最多的一名參保人兩年間購買的藥品金額超百萬。

經(jīng)飛行檢查組調(diào)查，4家藥店存在大規(guī)模偽造特藥處方，涉嫌為倒買倒賣醫(yī)保藥品者提供便利等情況，總計(jì)金額已經(jīng)超過1億元。目前，公安機(jī)關(guān)也已對此案件立案偵查。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾主動(dòng)退回金額近36.2億元

除了飛行檢查，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自查自糾也在監(jiān)管中發(fā)揮越來越重要的作用。藍(lán)皮書數(shù)據(jù)顯示，截至目前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過自查自糾主動(dòng)退回醫(yī)保基金近36.2億元，這是2023年國家醫(yī)保飛行檢查出涉嫌違法違規(guī)資金的3倍。自查自糾是國家醫(yī)保局今年在醫(yī)保監(jiān)管領(lǐng)域作出的一項(xiàng)重要部署，那它具有怎樣的意義？

首都醫(yī)科大學(xué)國家醫(yī)療保障研究院執(zhí)行院長 應(yīng)亞珍：我個(gè)人認(rèn)為自查自糾是非常有效的東西，也是一個(gè)必要的環(huán)節(jié)，對大家形成共識、降低監(jiān)管成本都是有好處的。

醫(yī)保是地市級統(tǒng)籌，一個(gè)地市的人口少則一百多萬，多則三四百萬的參保規(guī)模，醫(yī)保行政人員的編制可能就10來個(gè)人。

自己發(fā)現(xiàn)就主動(dòng)退回了36億多，其實(shí)也跟我們基金監(jiān)管的震懾作用有關(guān)系，形成了一種高壓態(tài)勢，讓大家知道基金監(jiān)管不是小事。也調(diào)動(dòng)各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己的積極性，因?yàn)橛行┢墼p騙保的行為也不見得是醫(yī)院的管理層想要的，也許是少部分人的個(gè)人行為，要求自查自糾的時(shí)候，單位的積極性就調(diào)動(dòng)起來了。

當(dāng)前醫(yī)保基金監(jiān)管面臨哪些挑戰(zhàn)？

守好群眾的看病錢，近年來，國家醫(yī)保基金監(jiān)管力度不斷加大、模式不斷完善。但當(dāng)前，醫(yī)保基金監(jiān)管仍面臨一些挑戰(zhàn)。

藍(lán)皮書概括了幾個(gè)方面：

醫(yī)保基金長期可持續(xù)運(yùn)行壓力增大；

醫(yī)保基金監(jiān)管法治建設(shè)相對不完善、監(jiān)管力量不足、監(jiān)管能力有待提升；

醫(yī)保政策調(diào)整引起醫(yī)保基金使用發(fā)生的變化；

監(jiān)管科技的使用具有雙重特性；

監(jiān)管方與被監(jiān)管方博弈在不斷升級。

今年以來，根據(jù)大數(shù)據(jù)模型線索查實(shí)欺詐騙保機(jī)構(gòu)達(dá)111家；在飛行檢查查出的超22億元的涉嫌違規(guī)金額中，約8億元是直接根據(jù)大數(shù)據(jù)得來的線索檢查查出的。但同時(shí)，信息技術(shù)也讓欺詐騙保行為更加隱秘復(fù)雜。這對我們的監(jiān)管提出怎樣更高要求？

首都醫(yī)科大學(xué)國家醫(yī)療保障研究院執(zhí)行院長 應(yīng)亞珍：比如醫(yī)療機(jī)構(gòu)做的一些不規(guī)范的事情可能更加隱秘，也更加復(fù)雜多樣，花樣百出。比如說連號的醫(yī)保卡，好幾張醫(yī)保卡同時(shí)在一個(gè)地方反復(fù)出現(xiàn)，就很容易查出來是他在干什么。

首都醫(yī)科大學(xué)國家醫(yī)療保障研究院執(zhí)行院長 應(yīng)亞珍：今后支付方式改革當(dāng)中，醫(yī)院會有一些應(yīng)對。很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其實(shí)行DRG(疾病診斷相關(guān)分組)的地區(qū)，有些比較惡劣、比較嚴(yán)重的，完全編出一整套完整的從入院到出院的假病歷。

醫(yī)保基金監(jiān)管下一步重點(diǎn)在哪？

醫(yī)保基金當(dāng)前面臨的問題怎么解決？下一步監(jiān)管的重點(diǎn)在哪？發(fā)布會上也做了回應(yīng)。

國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司副司長 謝章澍：下一步國家醫(yī)保局將進(jìn)一步擴(kuò)大飛行檢查的覆蓋范圍，重點(diǎn)增加欺詐騙保高風(fēng)險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的檢查數(shù)量。我們基金如果出現(xiàn)了赤字必查，拖欠醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算資金的必查，藥品追溯碼掃碼工作進(jìn)展緩慢的必查，當(dāng)?shù)貦z查力度不到位的必查。

我們將在自查自糾上建立激勵(lì)約束機(jī)制，樹立正反典型，推動(dòng)每一家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)把自查自糾做到真查真糾。不斷強(qiáng)化我們大數(shù)據(jù)的監(jiān)管，聚焦虛假診療、虛假購藥，非法倒賣醫(yī)保藥品等欺詐騙保行為。通過大數(shù)據(jù)篩查可疑數(shù)據(jù)線索并下發(fā)地方開展核查，督促指導(dǎo)問題線索集中的地方提高查辦實(shí)效，加大查處力度，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。

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