舊版指南中把膽堿酯酶抑制劑和非競(jìng)爭(zhēng)性N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑(NMDA受體拮抗劑)作為Ⅰ級(jí)和Ⅱa級(jí)推薦的藥物,也列出了一些其他可能有作用的2級(jí)和3級(jí)推薦藥物,但所依據(jù)的證據(jù)較為薄弱。新版共識(shí)中補(bǔ)充了一些疾病相關(guān)性和證據(jù)質(zhì)量都更高的臨床證據(jù),明確了這些藥物在PSCI治療中具體的適用領(lǐng)域,同時(shí)把創(chuàng)新機(jī)制的甘露特鈉列為Ⅱb級(jí)建議藥物,以及納入了在一些新近研究中對(duì)PSCI相關(guān)疾病表現(xiàn)較好的藥物。

對(duì)因機(jī)制或可成為治療PSCI的關(guān)鍵

雖然只被《共識(shí)》列為Ⅱb級(jí)建議藥物,但考慮到甘露特鈉被批準(zhǔn)的時(shí)間不長(zhǎng),能夠在指南中被列為僅次于膽堿酯酶抑制劑和NMDA受體拮抗劑的建議藥物已經(jīng)凸顯了PSCI領(lǐng)域的專家們對(duì)甘露特鈉的重視,而后兩者在近二、三十年的時(shí)間中積累了大量可循的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù),有助于明確它們?cè)赑SCI相關(guān)疾病中的作用。

彭丹濤教授指出:“現(xiàn)有的所有藥物都缺乏PSCI的適應(yīng)癥和大型RCT研究,目前把膽堿酯酶抑制劑和NMDA受體拮抗劑納入《共識(shí)》是基于這些藥物在血管性認(rèn)知障礙的相關(guān)研究上。在三期臨床試驗(yàn)中,甘露特鈉可以有效改善認(rèn)知功能,改善病人癥狀,長(zhǎng)期應(yīng)用有潛在改變病人病程的作用。甘露特鈉是基于腦腸軸理論的新機(jī)制的藥物,可通過(guò)重塑腸道菌群,糾正菌群紊亂和中樞神經(jīng)炎癥,靶向干預(yù)AD的多個(gè)成因,對(duì)PSCI有可能有一定的效果,也建議將來(lái)對(duì)該藥物開(kāi)展更多的基于PSCI適應(yīng)癥的臨床實(shí)驗(yàn)。”

甘露特鈉在治療早、中期AD的主要療效指標(biāo)分值趨勢(shì)圖

一些涉及到疾病機(jī)制的研究表明,甘露特鈉的對(duì)因機(jī)制可能在治療PSCI相關(guān)疾病上有著巨大潛力。在近幾年的臨床研究中,腸道菌群已經(jīng)被證實(shí)和PSCI高度相關(guān),一定程度上驗(yàn)證了甘露特鈉被建議用于治療PSCI的合理性:一項(xiàng)納入93例缺血性腦卒中患者的研究表明,PSCI組患者與腸桿菌屬、腸桿菌目的克雷伯氏菌屬、乳桿菌科、鏈球菌科 、鏈球菌屬、乳桿菌目的乳桿菌屬和普雷沃氏菌屬的豐度增加有關(guān),且與Fusicatenibacter菌屬和毛螺菌科等其他的豐度減少相關(guān)[2];一項(xiàng)納入65名急性缺血性卒中的對(duì)照研究表明,PSCI組患者的腸道菌群多樣性要顯著低于非PSCI組[3]。

羅本燕教授指出:“已經(jīng)有不少文獻(xiàn)證明了腸道菌群失衡和認(rèn)知障礙發(fā)生的關(guān)聯(lián)性,所以如果可以靶向干預(yù)腸道菌群,可能會(huì)對(duì)PSCI和認(rèn)知功能障礙提供更好的治療作用。甘露特鈉是國(guó)家一類(lèi)新藥,可以用于干預(yù)幾乎整個(gè)的AD病程,PSCI和AD有類(lèi)似的病理過(guò)程,通過(guò)靶向干預(yù)這些成因,預(yù)計(jì)也能夠從一定程度上改善PSCI的預(yù)后。從它的機(jī)制和針對(duì)AD的臨床研究來(lái)看,對(duì)于PSCI這種疾病,甘露特鈉需要長(zhǎng)期使用才能更好地起效,最少使用三個(gè)月以上。另外,PSCI同樣遵循早治原則,越早服藥越早能讓患者受益。”

參考文獻(xiàn):

[1] 王擁軍, 李子孝, 谷鴻秋, et al. 中國(guó)卒中報(bào)告2019(中文版)(1)[J]. 中國(guó)卒中雜志, 2020(10):1037-1043.

[2] Ling Y, Gong T, Zhang J, et al. Gut Microbiome Signatures Are Biomarkers for Cognitive Impairment in Patients With Ischemic Stroke[J]. Frontiers in aging neuroscience, 2020, 12: 297.

[3] Liu Y, Kong C, Gong L, et al. The association of post-stroke cognitive impairment and gut microbiota and its corresponding metabolites[J]. Journal of Alzheimer's Disease, 2020 (Preprint): 1-12.

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標(biāo)簽： 卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識(shí) 發(fā)布