一、基本信息

概述：

視神經脊髓炎（Optical neuromyelitis，NMO）是一種免疫介導的以視神經和脊髓受累為主的中樞神經系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病，由Devic（1894）首次描述，故亦稱為Devic病。近來來，越來越多研究顯示NMO臨床也可能出現較局限的或較廣泛的中樞神經系統(tǒng)受累，因此，2015年國際NMO診斷小組對NMO的命名和診斷標準進行了修訂，確定應用視神經脊髓炎譜系疾病（neuromyelitis optic spectrum disorder，NMOSD）這一術語代替過去的NMO。

【資料圖】

病因：

病因及發(fā)病機制尚不清楚。目前認為與特異性水通道蛋白4（aquaporin-4，AQP4）抗體（AQP4-IgG）相關。該抗體的靶抗原為AQP4，位于星形膠質細胞足突，抗原抗體結合后，在補體參與下激活補體依賴和抗體依賴的細胞毒途徑，進而造成星形膠質細胞壞死、炎癥介質釋放和炎癥反應浸潤，最終導致少突膠質細胞損傷和髓鞘脫失。在中樞神經系統(tǒng)，AQP4的高分布區(qū)主要位于室管膜周圍，包括延髓最后區(qū)、丘腦、下丘腦、第三和第四腦室周圍、胼胝體、視神經等，以上均為脫髓鞘病灶的好發(fā)部位。

流行病學：

目前尚缺乏準確的流行病學數據。小樣本流行病學資料顯示，NMOSD的患病率全球各地區(qū)接近，為1/100000～5/100000，非白種人群（亞洲、拉丁美洲、非洲、西班牙裔和美國原住民）更為易感。

二、疾病診斷

臨床表現：

好發(fā)年齡5～50歲，中位發(fā)病年齡39歲。女性患病率明顯高于男性，女:男比例為（9～11）:1。多急性/亞急性起病，臨床表現包括6組核心癥候群：

1.視神經炎；

2.急性脊髓炎；

3.極后區(qū)綜合征；

4.急性腦干綜合征；

5.癥狀性睡眠發(fā)作或急性間腦臨床綜合征伴NMOSD典型的間腦MRI病灶；

6.癥狀性大腦綜合征伴NMOSD典型的腦部病變。

NMOSD為高復發(fā)、高致殘性疾病，90％以上的患者為復發(fā)性病程，多數患者遺留較為嚴重的神經功能殘疾。

以下內容來源于2021年11月《中國視神經脊髓炎譜系疾病診斷與治療指南（2021版）》

NMOSD有６組核心臨床癥候：ON、急性脊髓炎、極后區(qū)綜合征、急性腦干綜合征、急性間腦綜合征和大腦綜合征。

表1 NMOSD的臨床與MRI影像特征

參考文獻

中國免疫學會神經免疫分會,中國視神經脊髓炎譜系疾病診斷與治療指南（2021版）,中國神經免疫學和神經病學雜志,2021年11月第28卷第6期.

輔助檢查：

1.實驗室檢查

血清AQP4-IgG是一種特異性生物學標記物，具有診斷價值。推薦以細胞為基礎的方法進行檢測，血清標本優(yōu)于腦脊液。我國患者血清AQP4-IgG診斷NMOSD的敏感性和特異性分別為84.4％和97.3％。由于部分患者免疫抑制治療后血清AQP4-IgG可由陽性轉為陰性，建議在疾病發(fā)作期和免疫抑制治療開始前進行檢測，以避免假陰性結果出現。對于血清AQP4-IgG陰性但臨床高度提示NMOSD的患者應進行再次檢測。腦脊液指標無特殊提示，細胞數正常或輕度增高，腦脊液蛋白正常或輕中度增高，寡克隆區(qū)帶可陽性，但陽性率明顯低于多發(fā)性硬化。

2.MRI

脊髓MRI的特征性表現為脊髓長節(jié)段病灶，連續(xù)長度一般≥3個椎體節(jié)段，軸位像上病灶多位于脊髓中央，累及大部分灰質和部分白質。病灶主要位于頸髓和胸髓，急性期病灶處脊髓腫脹，嚴重者可見空洞樣改變，增強掃描后病灶可強化。頸髓病灶可向上延伸至延髓下部，恢復期病變處脊髓可萎縮。視神經MRI提示受累視神經腫脹增粗，T2加權像呈“軌道樣”高信號。增強掃描可見受累視神經有小條狀強化表現。與脊髓病變的長節(jié)段性相似，視神經病變也多為長節(jié)段。超過半數患者最初腦MRI檢查正常，隨病程進展，復查MRI可發(fā)現腦內脫髓鞘病灶，多位于皮質下區(qū)、下丘腦、丘腦、三腦室、四腦室周圍、大腦腳等部位，這些病灶不符合MS的影像診斷標準。

3.視覺誘發(fā)電位

P100潛伏期顯著延長，有的波幅降低或引不出波形。

4.OCT檢查

多出現較為明顯的視網膜神經纖維層變薄。

以下內容來源于2021年11月《中國視神經脊髓炎譜系疾病診斷與治療指南（2021版）》

實驗室檢查：

1.AQP4－IgG

是具有高度特異性的診斷標志物，特異度高達90%，敏感度約70%。推薦使用基于細胞轉染的免疫熒光技術或流式細胞技術進行血清檢測。酶聯免疫吸附試驗較為敏感，但特異度有所降低，不推薦作為確立診斷的檢測方法，但縱向監(jiān)測抗體滴定度對疾病進展和治療的評估有一定價值。

2. 腦脊液（CSF）

壓力多數正常；急性期白細胞多大于10×106/L，約1/3患者大于50×106/L，少數病例可達500×106/L；可見中性粒細胞及嗜酸粒細胞增多。急性期生化：蛋白多明顯增高，可大于1g/L，糖及氯化物多正常；約20％患者CSF特異性寡克隆區(qū)帶（OCB）陽性，IgG明顯增高。

3.MOG－IgG

MOG－IgG是 MOGAD的生物診斷標志物，幾乎不與AQP4－IgG同時陽性，具有重要鑒別診斷價值。推薦采用CBA法對血清及CSFMOG－IgG進行檢測。需要注意的是，一些疾病急性期可表現為一過性MOG－IgG陽性，需結合臨床進行解讀。

4.其他自身免疫抗體

約近50%AQP4－IgG陽性NMOSD患者合并其他自身免疫抗體陽性，常見有血清抗核抗體（ANAs）、抗SSA抗體、抗SSB抗體、甲狀腺過氧化酶抗體（TPO）陽性等。

5.神經絲輕鏈（neurofilament light chain,NfL）

血清NfL作為神經元損傷的生物標記物可在多種疾病中被觀察到。盡管其特異度不高，但在動態(tài)反映神經元損傷程度上被認為是較好的生物學指標，有利于觀察疾病的進展及不可逆性損傷，可以作為NMOSD殘障進展和治療評價的生物學指標，同時需要綜合如高血壓、糖尿病、腦梗死等合并癥因素的共同影響。

6.其他

其他NMOSD也可以表現為一些理化指標的異常：如高三酰甘油血癥、肌酸激酶異常等。

視功能檢查：

1. 視敏度

視力多明顯下降，嚴重患者殘留視力小于0.1，甚至全盲。

2.視野

可單眼或雙眼受累，表現為各種形式的視野缺損。

3.眼底

慢性病變多有視神經萎縮，表現為視乳頭蒼白。

4.視覺誘發(fā)電位（visual evoked potential,VEP）

多有明顯異常，P100波幅降低及潛伏期延長，嚴重者誘發(fā)不出波形。

5.光學相干斷層掃描（Optical Coherence Tomo-graphy,OCT）

多見較明顯的視網膜神經纖維層（retinal nerve fiber layer,RNFL）厚度變薄。

參考文獻

中國免疫學會神經免疫分會,中國視神經脊髓炎譜系疾病診斷與治療指南（2021版）,中國神經免疫學和神經病學雜志,2021年11月第28卷第6期.

診斷：

診斷需以客觀病史、核心臨床癥候和影像特征為依據，在充分結合實驗室檢查（血清AQP4-IgG）并排除其他疾病后方可確診。推薦使用2015年國際NMO小組制定的NMOSD診斷標準（表81-1），但以往2006年Wingerchuk等制定的NMO診斷標準同樣適用（表81-2）。

*AQP4-IgG陰性的視神經脊髓炎譜系疾病或未能檢測AQP4-IgG的視神經脊髓炎譜系疾病附加的MRI必要條件：

（1）急性視神經炎：要求腦MRI顯示：1）正常或僅有非特異性白質改變，或者 2）視神經MRI顯示T2高信號病灶或T1加權釓增強病灶延伸超過1/2視神經長度或病變涉及視交叉；

（2）急性脊髓炎：要求相關的髓內MRI病灶延伸≥3個連續(xù)的節(jié)段（LETM），或既往有急性脊髓炎病史患者局灶性脊髓萎縮≥3連續(xù)節(jié)段；

（3）最后區(qū)綜合征：要求伴發(fā)延髓背側和最后區(qū)病灶；

（4）急性腦干綜合征：要求伴發(fā)室管膜周圍的腦干病變。

以下內容來源于2021年11月《中國視神經脊髓炎譜系疾病診斷與治療指南（2021版）》

NMOSD的診斷原則：以“病史＋核心臨床癥候＋影像特征＋生物標記物”為基本依據，以AQP4－IgG作為分層，并參考其他亞臨床及免疫學證據做出診斷，此外還需排除其他疾病可能。

參考文獻

中國免疫學會神經免疫分會,中國視神經脊髓炎譜系疾病診斷與治療指南（2021版）,中國神經免疫學和神經病學雜志,2021年11月第28卷第6期.

產前診斷：/

鑒別診斷：

需要鑒別的疾病有：

1.其他中樞神經系統(tǒng)脫髓鞘病

多發(fā)性硬化（表81-3）、急性播散性腦脊髓炎、假瘤型脫髓鞘病等；

2.血管性疾病

缺血性視神經病、脊髓血管畸形、亞急性壞死性脊髓病等；

3.感染性疾病

結核、艾滋病、梅毒、布氏桿菌感染、熱帶痙攣性截癱等；

4.代謝中毒性疾病

中毒性視神經病、亞急性聯合變性、肝性脊髓病、Wernicke腦病、缺血缺氧性腦病等；

5.遺傳性疾病

Leber視神經病、遺傳性痙攣性截癱、腎上腺腦白質營養(yǎng)不良等；

6.腫瘤及副腫瘤相關疾病

脊髓膠質瘤、室管膜瘤、脊髓副腫瘤綜合征等；

7.其他

顱底畸形、脊髓壓迫癥等。風濕免疫性疾病如干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白塞病、結節(jié)病、系統(tǒng)性血管炎等可與NMOSD伴發(fā)，亦需仔細鑒別。

以下內容來源于2021年11月《中國視神經脊髓炎譜系疾病診斷與治療指南（2021版）》

NMOSD的診斷及鑒別診斷至關重要，需要注意疾病的復雜性以及檢測方法的局限性等因素影響。NMOSD患者首次發(fā)作或病程在某一階段AQP4－IgG檢測均可能為陰性。對于早期或臨床及影像特征不典型的病例，應該充分完善實驗室及其他相關檢查，同時與可能疾病相鑒別，并進行動態(tài)隨訪，查找相關支持或排除證據。對合并其他自身抗體陽性患者，如自身免疫性腦炎（autoimmune encephalitis,AE），需結合臨床綜合評價哪一個是責任致病抗體，切忌唯抗體陽性診斷。

1.NMOSD需與下列疾病鑒別

（１）CNS炎性脫髓鞘病：MOGAD、MS、ADEM、TDLs等；

（２）系統(tǒng)性疾病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白塞病、干燥綜合征、結節(jié)病、系統(tǒng)性血管炎等；

（３）血管性疾病：缺血性視神經病、腦小血管病、脊髓硬脊膜動靜脈瘺、脊髓血管畸形、亞急性壞死性脊髓病等；

（４）感染性疾病：結核、艾滋病、梅毒、布氏桿菌感染、熱帶痙攣性截癱等；

（５）代謝中毒性疾病：中毒性視神經病、亞急性聯合變性、肝性脊髓病、Wernicke腦病、缺血缺氧性腦病等；

（６）遺傳性疾病：Leber視神經病、遺傳性痙攣性截癱、腎上腺腦白質營養(yǎng)不良等；

（７）腫瘤及副腫瘤相關疾病：脊髓膠質瘤、室管膜瘤、淋巴瘤、淋巴瘤樣肉芽腫、脊髓副腫瘤綜合征等；

（８）其他：顱底畸形、脊髓壓迫癥等。

2.NMOSD 與 MS 和 MOGAD 的鑒別診斷（見下表）

3.不支持NMOSD診斷的警示征（RedFlag）（見下表）

參考文獻

中國免疫學會神經免疫分會,中國視神經脊髓炎譜系疾病診斷與治療指南（2021版）,中國神經免疫學和神經病學雜志,2021年11月第28卷第6期.

三、治療方式

治療：

1.特異性治療，包括急性期治療和緩解期治療。

（1）急性期治療

以減輕急性期癥狀、縮短病程、改善殘疾程度和防治并發(fā)癥為主要目標。主要治療方法有糖皮質激素、血漿置換以及靜脈滴注免疫球蛋白，對合并其他自身免疫疾病的患者，可選擇激素聯合其他免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺治療。

1）糖皮質類固醇激素

首選大劑量甲潑尼龍沖擊并序貫口服激素治療。推薦方法1g/d開始，靜脈滴注3～4小時，共3～5天，后改為口服潑尼松60～80mg（通常根據體重按照1mg/kg計算），每日1次，酌情逐漸減量，激素減量過程要慢，每周減5mg，小劑量激素7.5～15mg/d長時間維持。

2）靜脈滴注免疫球蛋白（IVIG）

無血漿置換條件的患者，可使用靜脈滴注免疫球蛋白（IVIG）治療，用量為0.4g/(kg·d)，靜脈滴注，一般連續(xù)用5天為一個療程。

3）血漿置換

對大劑量甲潑尼龍沖擊療法反應較差的患者，應用血漿置換療法可能有一定效果。一般建議置換3～5次，每次用血漿2～3L，多數置換1～2次后奏效。既往對激素治療不敏感、有激素治療禁忌或伴有嚴重脊髓侵襲的患者，血漿置換可作為首選治療。

4）激素聯合其他免疫抑制劑

在激素沖擊治療收效不佳時，尤其是合并其他自身免疫疾病的患者，可選擇激素聯合其他免疫抑制劑治療。

（2）緩解期治療

以減少復發(fā)、延緩殘疾進展為主要目標。一線治療包括硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯、甲氨蝶呤和利妥昔單抗等。二線治療包括環(huán)磷酰胺、米托蒽醌和他克莫司等。此外，定期靜脈滴注免疫球蛋白也可能有預防復發(fā)的作用。 具體用法見表81-4。

2.綜合治療

對伴有肢體、語言、吞咽等功能障礙的患者，應早期在專業(yè)醫(yī)生的指導下進行相應的功能康復鍛煉。在對疾病的認識上，應對患者及家屬宣教“與疾病共存”理念，重視患者及家庭成員的心理健康。此外，醫(yī)務工作者還應在遺傳、婚姻、妊娠和飲食等生活的各個方面提供合理建議，包括盡可能避免接種活疫苗、避免長時間過熱的熱水澡、避免強烈陽光下高溫暴曬、不吸煙、適量運動和適當補充維生素D等。

3.并發(fā)癥治療

以緩解痛性痙攣、呃逆、慢性疼痛、膀胱直腸功能障礙、性功能障礙等為主要目標，根據情況選擇適當藥物，并配合行為干預。

診療流程圖：

視神經脊髓炎譜系疾病(NMOSD)治療流程

參考文獻：

[1] Wingerchuk DM, Banwell B, Bennett JL, et al. International consensus diagnostic criteria for neuromyelitis optica spectrum disorders. Neurology, 2015, 85 (2): 177-189.

[2] 中國免疫學會神經免疫分會,中華醫(yī)學會神經病學分會神經免疫學組,中國醫(yī)師協會神經內科分會神經免疫專業(yè)委員會. 中國視神經脊髓炎譜系疾病診斷與治療指南. 中國神經免疫學和神經病學雜志，2016.5,49:499-501.

[3] Xu Y, Wang Q, Ren HT, et al. Comparison of efficacy and tolerability of azathioprine, mycophenolate mofetil, and cyclophosphamide among patients with neuromyelitis optica spectrum disorder: A prospective cohort study. J Neurol Sci, 2016, 370: 224-228.

[4] 徐雁,任海濤,李文涵等。不同基質的間接免疫熒光法同時檢測血清和腦脊液水通道蛋白 4 抗體在視神經脊髓炎診斷中的應用. 中華神經科雜志,2014, 47(10): 676-679.

[5] 徐雁,王維治. 視神經脊髓炎譜系疾病 2015 新診斷標準解讀. 中華神經科雜志,2016, 49:499-501.

以上內容來自良醫(yī)匯-腫瘤醫(yī)生APP，如有疑問歡迎致電溝通：021-64360386

標簽：