我國(guó)新一輪醫(yī)改建立了世界上規(guī)模最大、惠及十多億人的基本醫(yī)保網(wǎng)。4月7日，確定建立健全職工基本醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制的措施，拓寬個(gè)人賬戶資金使用范圍，減輕群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)，將更多門診費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷，進(jìn)一步減輕患者負(fù)擔(dān)。

此次會(huì)議要求，將部分對(duì)健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的門診特慢病和多發(fā)病、常見(jiàn)病普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付。其中規(guī)定，政策范圍內(nèi)支付比例從50%起步，適當(dāng)向退休人員傾斜，今后隨基金承受能力增強(qiáng)逐步提高保障水平。

“上世紀(jì)90年代，我國(guó)創(chuàng)建醫(yī)保制度至今，形成了統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶兩大板塊。彼時(shí)，個(gè)人賬戶保障了勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療制度向社會(huì)醫(yī)保制度的平穩(wěn)過(guò)渡。”中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)研究所副所長(zhǎng)朱恒鵬指出，但醫(yī)保制度創(chuàng)建至今，部分規(guī)定已無(wú)法適應(yīng)當(dāng)前社會(huì)變化，包括基金積累的收益不明確、沒(méi)有互助共濟(jì)功能、個(gè)人賬戶基金浪費(fèi)嚴(yán)重、統(tǒng)籌基金籌資有限、門診共濟(jì)不足等。

在他看來(lái)，由于門診共濟(jì)能力不足，統(tǒng)籌基金籌資有限，往往優(yōu)先用于住院費(fèi)用報(bào)銷，絕大多數(shù)地區(qū)沒(méi)有較好的門診統(tǒng)籌，這也使得門診費(fèi)用較高的老年人負(fù)擔(dān)較重。部分患者為了醫(yī)保報(bào)銷，小病大治，過(guò)度住院。

為了使統(tǒng)籌基金得到進(jìn)一步增補(bǔ)，會(huì)議明確，改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，在職職工繳費(fèi)仍計(jì)入本人個(gè)人賬戶，單位繳費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)施此項(xiàng)改革當(dāng)年基本養(yǎng)老平均水平的2%左右。

不僅如此，個(gè)人賬戶使用主體及事項(xiàng)也將得到進(jìn)一步拓展。此次會(huì)議規(guī)定，允許家庭成員共濟(jì)，可用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，探索用于家屬參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保等個(gè)人繳費(fèi)。

惠宏醫(yī)療管理研究中心主任余慶松分析認(rèn)為，通過(guò)將門診醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍、改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶、建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，提高了醫(yī)保基金使用效率，也減輕了參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

據(jù)了解，截至目前，北京、上海、浙江、廣東、山東和福建等地均在推進(jìn)關(guān)于職工基本醫(yī)保互助共濟(jì)的相關(guān)探索。例如，去年4月，福建發(fā)布《福建省基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭共濟(jì)賬戶使用管理辦法(試行)》明確，可從參保職工個(gè)人賬戶中劃出部分資金(2000元以上)設(shè)立家庭共濟(jì)賬戶，用于本人及其未成年子女、配偶等直系親屬之間健康綜合保障。共濟(jì)賬戶可用于支付門診和住院費(fèi)用、接種二類疫苗、定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥、體檢、繳納參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)和其他符合個(gè)人賬戶支付范圍的費(fèi)用。

為了防范欺詐騙保等違規(guī)操作行為發(fā)生，會(huì)議還強(qiáng)調(diào)將加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)督管理。包括完善稽核、內(nèi)控等制度，嚴(yán)肅查處虛假住院、欺詐騙保等違法違規(guī)行為，完善與門診共濟(jì)相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制。各省級(jí)政府可設(shè)置三年左右過(guò)渡期，逐步有序?qū)崿F(xiàn)改革目標(biāo)。同時(shí)，要同步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的門診統(tǒng)籌并逐步提高保障水平。

標(biāo)簽： 醫(yī)保報(bào)銷